当選者はあなたかも？

■当選報告フォーム

　　当選された方は、下記のフォームよりお申し込み下さい。

　　申告番号、ハンドル名、メールアドレスが確認できましたら、
　　当選金をお支払いいたします。（イーバンクへの振込みになります）
　　

申告番号
ハンドル名
メールアドレス
コメント		ご感想など
イーバンク口座
口座名義
電話番号		（携帯可）
追記事項		上記の通り申し込みます。

　　正常に送信できなかった方は、必要事項記入の上、メールにて、お申し込み下さい。